網際網路代檢作業申請表

  1. 申請須知:
  2. 本院為提高代檢服務效率,歡迎貴院所申請本院網際網路代檢系統查詢服務。
  3. 本院網際網路代檢系統可提供查詢代檢病人之檢驗報告。
  4. 貴院所如希望網路即時查詢代檢報告,敬請列印本頁資料並詳細填妥相關內容,寄回或傳真本院轉診中心申請密碼,我們將儘速為您辦理。
  5. 如有疑問,惠請賜電(02)2791-9696。
  6. 本院住址:台北市內湖區內湖路二段360號。
  7. 申請表格:

申請日期

    年   月   日

醫事服務機構代號

 

院所名稱

 

院所負責人

 

院所住址

 

申請醫師姓名

 

身份證字號

 

聯絡電話

 

申請密碼